Naturgemäß sind Ablagerungen der Herzgefäße („Koronararterien“) von besonderer Bedeutung, weil sie ein so lebenswichtiges Organ versorgen. Der akute Herzinfarkt ist eine der häufigsten Todesursachen in der Bundesrepublik Deutschland und verantwortlich für eine Reihe von schweren Folgeerkrankungen wie Herzschwäche („Herzinsuffizienz“) und Herzrhythmusstörungen. Herzinfarkte entstehen meistens durch einen plötzlichen Verschluss der Herzgefäße. Die zu Grunde liegende Ursache sind Ablagerungen der Gefäßwand („atherosklerotische Plaques“), die plötzlich aufbrechen („Plaqueruptur“) oder durch andere Mechanismen dazu führen, dass sich im strömenden Blut ein Gerinnsel aus Blutplättchen bildet („Thrombus“). Wahrscheinlich bleiben derartige Blutgerinnsel in vielen Fällen unbemerkt, weil sie nicht sehr ausgeprägt sind und die Blutversorgung des Herzens nicht dauerhaft behindern. Aufgrund der vielfältigen Selbstheilungskräfte wird das Gerinnsel narbig umgebaut. Die zu Grunde liegende Ablagerung wächst an. Auch hier hat aber die Natur dafür gesorgt, dass nicht unbedingt eine Verengung des Gefäßes resultieren muss. Vielmehr kann das Herzgefäß im Bereich der Ablagerung seinen Durchmesser nach außen vergrößern und dadurch die ungestörte Durchblutung sichern. Trotz großer Ablagerungen ist die Versorgung des Herzmuskels gewährleistet, und es entstehen keine Beschwerden. Wächst das durch die Plaquebildung verursachte Gerinnsel allerdings an und unterbricht den Blutfluss abrupt und über längere Zeit, so kommt die Versorgung in einem Gebiet des Herzmuskels zum Erliegen. Wenn keine sofortige Behandlung erfolgt, entsteht ein Herzinfarkt mit Ausbildung einer Narbe im Bereich des abgestorbenen Herzmuskelgewebes.

Diagnostik der Herzgefäße

Die Hauptaufgabe des Kardiologen besteht in der Diagnostik und Behandlung von Erkrankungen der Herzgefäße. Die Früherkennung einer Herzinfarktgefahr ist sehr schwierig. Trotz großer Ablagerungen (Plaques) ist häufig die Durchblutung auch unter Belastung ungestört und es entstehen keine Beschwerden, die als Warnzeichen dienen könnten. Es liegt auf der Hand, dass Patienten mit einer großen Menge an Plaques auch ein größeres Risiko haben. Im Einzelfall können aber sehr unterschiedliche Ausprägungen und Merkmale der Plaques zu einer Komplikation führen, deren Schweregrad – von geringen Symptomen bis hin zum plötzlichen Herztod – auch von anderen Bedingungen wie z.B. der Gerinnbarkeit des Blutes abhängt. Andererseits können Symptome wie Brustschmerzen (Angina Pectoris), Luftnot oder Schwindel oft auch ohne Zusammenhang mit einer Erkrankung der Herzgefäße auftreten. Vor diesem Hintergrund sind die zunehmend besseren Möglichkeiten der Koronargefäßdiagnostik von großem Interesse.

Die Standardmethode zur Diagnostik der Herzkranzgefäße ist die Herzkatheteruntersuchung (Abb. 39). Dabei wird von der Leiste oder dem Unterarm aus ein dünner Plastikschlauch über das arterielle System und durch die Hauptschlagader bis zu den Herzgefäßen vorgeschoben. Die Lage des Katheters wird im bewegten Röntgenbild kontrolliert. Durch den Plastikschlauch wird dann Kontrastmittel injiziert, das mit dem Blutstrom durch die Herzgefäße fließt. Das Kontrastmittel färbt das Innere der Herzgefäße an, und in der Durchleuchtung können Veränderungen des Gefäßinneren, insbesondere Verengungen (Stenosen) bis hin zum Gefäßverschluss dokumentiert werden.

Die Herzgefäße messen in den größeren Abschnitten im Durchmesser nur etwa 3 bis 4 mm und in den Seitenästen 1 bis 2 mm. Sie sind durch den Herzschlag in ständiger Bewegung. Entsprechend hohe Anforderungen werden an die Bildgebung gestellt. Die Durchleuchtung bzw. Röntgendarstellung bei der Herzkatheteruntersuchung bietet hinsichtlich der räumlichen wie auch der zeitlichen Auflösung eine unübertroffene Bildqualität. Auch kleine Nebenäste werden mit großer Genauigkeit dargestellt, sofern sie mit Kontrastmittel durchströmt werden. Die Herzkatheteruntersuchung erkennt Verengungen mit sehr hoher Genauigkeit. Die Plaqueentwicklung in der Gefäßwand allerdings, die letztlich zur Verengung führt, kann nur indirekt beurteilt werden. Nur das Gefäßinnere wird abgebildet, nicht die Gefäßwand. Hierzu sind zusätzliche Untersuchungen wie der Ultraschall innerhalb der Herzgefäße notwendig.

Seit einigen Jahren hat sich die Computertomografie dahingehend entwickelt, dass scharfe Bilder des bewegten Herzens aufgenommen werden können. Dieses Verfahren bietet zurzeit die einzige in der Klinik eingesetzte Möglichkeit, um die Herzgefäße nicht invasiv abzubilden, d.h. ohne Herzkatheter. Vom grundlegenden Prinzip her handelt es sich bei der Computertomografie (CT) um ein Röntgenverfahren, das eine dreidimensionale Erfassung der Körperstrukturen erlaubt. Die Röntgenröhre kreist in einer Umdrehung von 360° um den Patienten. Der Röntgenstrahl wird von einem so genannten Detektorsystem aufgefangen, das zusammen mit der Röntgenröhre um den Patienten rotiert. Mittels aufwändiger Computertechnik (die dem Verfahren den Namen gibt) wird die in dem Röntgenstrahl enthaltene Information umgerechnet und als Graustufenbild wiedergegeben. Innerhalb der Schicht, die der Röntgenstrahl durchdrungen hat, kann jedem Punkt im Körper des Patienten eine Information zugeordnet werden.

So entsteht ein Schichtbild, in dem der Körper des Patienten aus Punkten mit unterschiedlicher Graustufenskala besteht. Diese Skala umfasst ca. 2.000 Werte, die sich zwischen sehr niedriger Dichte für Luft (z.B. in der Lunge) und sehr hoher Dichte in einigen Knochenanteilen bewegen. Um mehrere Schichtbilder zu erhalten, bewegt sich die Liege mit dem Patienten kontinuierlich weiter („Spiral- CT“), bis der gewünschte Bereich des Körpers vollständig erfasst ist. Die besondere Stärke dieser Untersuchungstechnik ist die sehr gute räumliche Auflösung, also Detaildarstellung auch von kleinen Strukturen des Körperinneren.